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¿Cómo hacer una historia clínica en México?

Cuando se estudia la carrera de Medicina, hay un momento o punto en ese trayecto de aprendizaje que al alumno le toca aprender cómo hacer una historia clínica en México, herramienta indispensable que trata de recoger datos importantes sobre la salud y vida del paciente. 

Éste, lo primero que piensa es que debe ir al médico urgentemente. Comienza a buscar opciones y recomendaciones de especialistas que puedan ayudarlo a mejorar con su dolencia o a detectar si está presente una enfermedad en su cuerpo. Finalmente, al profesional que lo atenderá, llama a la clínica y pide la cita que, la mayoría de veces, comienza con un pequeño interrogatorio. Pero si tienes dudas, aquí te explicaremos lo más relevante sobre cómo hacer una historia clínica en México. 

Datos a incluir en la historia clínica

  • Nombre y apellido del paciente.

  • Indicar su sexo (masculino o femenino).

  • Datos hereditarios por los familiares. Marcar si madre, padre y abuelos sufrieron de diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cáncer o cualquier otra enfermedad compleja o grave.

  • Informar quién será el familiar responsable del paciente, mientras esté en clínica con algún procedimiento quirúrgico, entre otros.

  • Datos personales no patológicos que son: lugar y fecha de nacimiento. Estado civil (si es soltero, casado) Religión. Ocupación actual, actividad de la empresa donde labora y años de servicio. Dirección de habitación (hogar). Informar si realiza actividad física, práctica de un deporte.

  • Datos personales patológicos: médicos, quirúrgicos, transfusionales, tabaquismo, alcoholismo, alérgicos. Si tiene dependencia a drogas o medicamentos. Otros, como métodos de planificación familiar y cuánto tiempo lleva en este tratamiento. 

  • Ginecobstétricos: menarca (años) Inicio de vida sexual activa. Fecha de última menstruación. Señalar embarazos, partos, abortos, cesáreas. Número de hijos y parejas 

Para hacer una historia clínica en México, el médico debe realizar una exploración física para verificar signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca-respiratoria). También examinar cabeza, cuello, tórax, abdomen y genitales. 

¿Cuándo y cómo hacer la Historia Clínica? 

Si se trata de una mujer que acudió al consultorio, debe acompañar al Doctor una enfermera y familiar acompañante. Si el paciente es menor de edad, se debe interrogar al representante del niño. Debe evitar que otras personas oigan y se enteren del interrogatorio, tampoco es ético que esté otra persona presente en el consultorio viendo la exploración. Velar siempre por conseguir total discreción y confidencialidad. 

Puede suceder que el paciente, en medio de su malestar, rechace que el especialista porque no está en pleno consentimiento de sus facultades. Lo tocan y no coopera. Es aquí cuando está prohibido hacer la historia clínica en México.

El Médico Cirujano o especialista debe identificarse plenamente con el paciente y explicarle los pasos a seguir, se va a hacer. 

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