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Cómo elaborar un expediente clínico y cuáles son sus implicancias (en México)

Empecemos por su definición: un expediente clínico es una especie de informe donde se asientan las características más relevantes en la salud de un paciente. Por lo tanto, se puede decir que es ese documento “madre” que engloba todo lo que se refiere a la atención médica. 

Uno de los aspectos fundamentales de un expediente clínico es que este debe ser confidencial, ya que siempre contiene información sobre el estado físico y mental de la persona tratada, como resultado de la entrevista entre médico y paciente, le corresponde a él únicamente. En conclusión, podemos decir que es una suerte de minuta de cada caso clínico que llega al hospital donde se esbozan criterios médicos respecto a un padecimiento o sospecha clínica que en algunos casos no son conclusivos. 

A continuación te explicaremos cómo elaborar un expediente clínico y cuáles son sus implicancias en México. Mientras mejor se haga, se obtendrán mayores elementos en caso de una demanda por negligencia, impericia, entre otras. También puede facilitar la atención de los pacientes y evitar problemas médicos-legales. 

¿Qué incluye un expediente clínico?

Es indispensable abrir expediente clínico a cada nuevo paciente que se presenta al centro asistencial, para lo cual la Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 dicta los elementos que tienen que constituirlo.

  1. Tener una carpeta en buen estado, con el nombre escrito del paciente, su edad, sexo (indicar si es femenino-masculino). Domicilio donde reside, incluyendo ciudad, calle, urbanización, país. 

  2. Número de cama donde está recibiendo atención a su salud, y el del expediente. Además, el nombre completo del médico tratante.

    En el caso de la hoja frontal, va la historia clínica. Se incluye, además, otra hoja de enfermería con notas de evaluaciones médicas en emergencia así como la ficha nutricional (control de comidas servidas).

  3. El expediente debe realizarse con lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible (sin tachaduras). Y conservarlo así en buen estado.

  4. Las notas de egreso deben ser elaboradas por el médico tratante del paciente e incluir la fecha de ingreso, así como el motivo del egreso con sus diagnósticos finales.

  5. Se pueden utilizar medios electrónicos, magnéticos, ópticos o cualquier otra tecnología en la integración del expediente. 

Implicancias del expediente médico en México

Para saber cómo elaborar un expediente clínico y cuáles son sus implicancias en México, la confidencialidad y tratamiento adecuado de los datos personales de los pacientes son hábiles en virtud de lo dispuesto en los ordenamientos legales en México hasta el momento existentes y que se fusionan con los conceptos de bioética aplicables al ámbito público, en específico al Sistema Nacional de Salud. 

La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 especifica que “los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico”, durante un periodo mínimo de 5 años (a partir de la fecha del último acto médico) y aunque éste es propiedad del prestador del servicio médico que la genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud.

Por otro lado, la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico NOM-168 SSA-1-1998 establece que es obligación del médico plasmar en el mismo: Los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Su padecimiento actual, así como diagnósticos, tratamientos, evolución y exámenes de laboratorio. De esta forma, se logra el acceso a la información que la autonomía  del paciente precisa.

Desde la perspectiva del especialista tratante, se resguarda el secreto médico y el proceso diagnóstico. Para luego así plantearse uno o varios diagnósticos de probabilidad, los cuales descartará o verificará, hasta el momento de alcanzar el diagnóstico definitivo, que será, finalmente, el que informará a los familiares del paciente.

Un punto importante al momento de estudiar cómo elaborar un expediente clínico y cuáles son sus implicancias en México, es que debe cumplirse (estrictamente) con el principio de no maleficencia, que es lo mismo a mantener la “confidencialidad”, reserva y secreto profesional, en el manejo del expediente clínico.

Actualmente, es muy frecuente ver casos en donde se culpa al médico por cualquier anomalía que presente el paciente y se criminaliza la atención de los profesionales de la salud (incluyendo enfermeras). Por este motivo y más, el expediente clínico es fundamental y clave. Ya que refleja el resultado del trabajo realizado y tendrá un análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento final. 

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