Modelo de historia clínica psicológica

Como profesional de la salud, sabemos que siempre tienes el tiempo justo y es crucial tener toda la información de tus pacientes organizada, accesible y optimizada.

Lo recomendable es llevar la historia clínica psicológica de forma digital para automatizar el proceso y no perder tiempo llenando estos documentos. 

Sin embargo, si llevar las historias clínicas en papel aun, te compartimos el modelo de historia clínica psicológica que se recomienda para que no omitas ningún detalle importante.

Aquí te explicaremos cómo hacer una historia clínica psicológica desde cero.

Historia clínica psicológica

La historia clínica psicológica es un instrumento esencial que recopila información relevante sobre un paciente que busca atención psicológica.

Este documento permite evaluar, diagnosticar y proporcionar un tratamiento adecuado a aquellas personas que solicitan ayuda para mejorar su bienestar mental.

• Datos de identificación.
• Motivo de consulta.
• Antecedentes personales.
• Antecedentes familiares.
• Historia del desarrollo.
• Evaluación psicológica.
• Diagnóstico.
• Plan de tratamiento.
• Progreso y notas de sesión.
• Consentimiento informado: Documento firmado por el paciente que demuestra su comprensión de los objetivos, riesgos y beneficios del tratamiento.

Modelo de historia clínica psicológica 

Existen diferente modelos de historias clínicas para psicólogos, sin embargo, todas parten de esta base fundamental. Dependiendo de la clínica psicológica o de la especialidad pueden añadirse más campos.

1. Datos generales del paciente: nombre, apellidos, edad. Dirección. Profesión, estado civil. Teléfonos.

2. Motivo por el cual acude a la consulta. La dolencia o malestar que presenta. Escribir de forma breve y textual las razones por la cual solicitó la cita. Fecha en la que iniciaron los síntomas y no olvidar acotar si hubo acontecimientos que lo originaron, para asociar su aparición. 

3. Incluir antecedentes del paciente. Si fue sometido a una operación quirúrgica o sufrió una enfermedad anteriormente. Escribir esos problemas psicológicos que sufrió en el pasado, así como su desarrollo psicomotor y del lenguaje. Hábitos de su alimentación diaria y del sueño (este último punto es de gran importancia, saber si cumple las 8 horas reglamentarias para dormir o si se pasa y le cuesta despertar por las mañanas.

4. Historia familiar. Decir si alguno de sus padres o parientes pasó por una enfermedad grave o si tienen relación con el mismo caso por el cual acudió a la consulta. 

Ejemplo de historia clínica psicológica

A continuación, te presentamos un ejemplo simplificado de una historia clínica psicológica:

Historia Clínica Psicológica

• Datos de Identificación:

1. Nombre: Juan Pérez
2. Edad: 28 años
3. Género: Masculino
4. Dirección: Calle Principal #123, Ciudad ABC
5. Número de Teléfono: (123) 456-7890

Motivo de Consulta

Antecedentes Personales

• Historia de vida: Juan creció en un entorno familiar estable y saludable. Tiene una licenciatura en administración de empresas y trabaja a tiempo completo en una empresa financiera.
• Historial médico: No se reportan problemas médicos significativos.
• Consumo de sustancias: No consume drogas ilegales ni abusa del alcohol.
• Antecedentes psicológicos: No ha recibido tratamiento psicológico en el pasado.
• Antecedentes Familiares: No se conocen antecedentes familiares de trastornos de salud mental.

Historia del Desarrollo

Juan informa que ha sido una persona perfeccionista desde la infancia. Siempre ha sentido la presión de ser exitoso en su carrera y ha lidiado con altos niveles de estrés durante su vida adulta.

Evaluación Psicológica

Se han realizado pruebas de ansiedad y depresión, que indican síntomas significativos de ansiedad generalizada y ataques de pánico.

Diagnóstico

Juan ha sido diagnosticado con trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico.

Plan de Tratamiento

1. Se recomienda realizar terapia cognitivo-conductual para abordar los síntomas de ansiedad y pánico.
2. Se discuten estrategias de afrontamiento y técnicas de relajación.
3. Se sugiere considerar la posibilidad de consultar a un psiquiatra para evaluar la necesidad de medicación.

Progreso y Notas de Sesión

1. Se programan sesiones de terapia una vez a la semana.
2. Se lleva a cabo una evaluación continua del progreso y la respuesta al tratamiento.

Consentimiento Informado

Juan firma un consentimiento informado que describe los objetivos y los procedimientos de tratamiento.

Este es un ejemplo simplificado y genérico de una historia clínica psicológica. En la práctica, las historias clínicas son más detalladas y se adaptan a las necesidades específicas de cada paciente, manteniendo la confidencialidad y el respeto por la privacidad.

Importancia de la historia clínica psicológica

En líneas generales, la historia clínica psicológica es un documento que contiene información real sobre el estado de salud del paciente en el pasado y presente. A partir de allí, su vital importancia. En ese sentido, el documento debe indicar todas las enfermedades que le ha tocado vivir, acompañado del discurso sobre su historial familiar. 

En el caso del tema que tratamos aquí hoy, para el psicólogo o médico tratante es fundamental porque mediante esta herramienta llega al diagnóstico y evalúa los posibles tratamientos para mejorar su estado mental. 

• El perfil social del paciente también es un aspecto a incluir para aprender cómo hacer una historia clínica psicológica. Aquí se resumen las relaciones con las personas de su entorno más cercano, en el ámbito laboral y familiar. Parejas a lo largo de su vida, amistades y compañeros de trabajo, en su etapa de infancia y la adolescencia. 
• Por otro lado, la personalidad en la historia se refiere a aquellas características psicológicas que predominan más en la persona durante la consulta. El especialista las va detectando mientras va realizando la entrevista al paciente.
• Otros detalles importantes que descubre es su apariencia general (física y actitud), el estado de conciencia y ánimo así como la actividad motora.

Partes de una historia clínica psicológica

Para saber cómo hacer una historia clínica psicológica hay que tomar en cuenta las tres partes indispensables en un modelo de historia clínica psicológica: 

• Narrativa: El psicólogo explora el estado mental del paciente para encontrar datos objetivos que le aportó su familia. Sumado a los subjetivos, que son los que transcribe (entre comillas) con las propias palabras que le dijo durante la sesión de consulta. 

• Crítica: Se especifica el diagnóstico encontrado y el tratamiento que debe cumplir y seguir el paciente.

• Reflexiva: Son las conclusiones tomadas por el especialista en salud mental, luego de terminado el encuentro con la persona tratante.

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Modelo de historia clínica para psicólogos

La Universidad de Buenas Aires, comparte un claro ejemplo de como usar un modelo de historia clínica para psicólogos.

Consideraciones finales sobre cómo hacer una historia clínica psicológica

En suma, la historia clínica psicológica se trata de un documento donde se describen detalladamente las manifestaciones de la enfermedad, incluyendo fecha de inicio y duración. El licenciado en psicología está en el deber de hacer una cronología de cada uno de los eventos, desde el momento que aparecieron los síntomas hasta el día de la consulta. No puede faltar establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y el cómo ha sido una traba en su actualidad, para desenvolverse en su rutina diaria laboral y familiar. 

Aunque represente un mal recuerdo para el paciente, hay que incluir el impacto del trastorno y los cambios que sufrió debido a ello en sus relaciones interpersonales. Vida íntima, laboral, en el sueño y peso corporal. También explorar su capacidad para asumir responsabilidades. 

Así, la historia clínica es el único medio que permite organizar todos los datos que se reciben en la sesión, desde la primera vez que se evalúa ante su presencia en el consultorio del psicólogo. Allí se anotan los aspectos más relevantes que emitió la persona en su discurso y todo lo que se trabajó junto a él. 

De igual manera, no sólo es preciso plasmar la información que se nos comunica tal y como venga. Es relevante apuntar nuestras impresiones que recojan otros detalles, como la comunicación no verbal, los gestos que hace en su rostro. Fijarse si esquiva la mirada, si huye a mirar de frente al psicólogo (normalmente cuando esto sucede es porque oculta algo o no dice la verdad del todo), entre otros aspectos a considerar. 

En suma, la historia clínica psicológica es de vital importancia. Te recomendamos utilizar una herramienta como un software personalizado para almacenar esta información de manera segura y centralizada, bien si eres psicólogo independiente o trabajas para alguna clínica o centro de salud. ¡Desde AgendaPro podemos ayudarte!

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