¿Cómo hacer una historia clínica? Ejemplo

La historia clínica es un documento que realiza el médico internista o especialista de salud para recopilar toda la información y datos de un paciente. En este documento se plasma su evolución clínica y la atención personalizada que recibe por sus manos y parte de los enfermeros.

Aunque lo recomendable es contar con un software de historia clínica que digitalice y automatice esta función, existen clínicas que siguen haciendo esto de forma manual, por eso hoy queremos ayudarte para que sepas cómo realizar una historia clínica, así como algunos ejemplo de historias clínicas.

La importancia de la historia clínica

En la historia clínica se registra su información íntima y familiar de carácter delicado. En ese sentido, es un documento vital pues en él queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a una conclusión científica y es así donde toma relevancia lo importante que es la exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada. 

En todo caso, como médico o profesional de salud debes saber que es el documento más importante usado para respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones que sufrió el paciente y los costos monetarios de quienes responden por cada persona enferma.

¿Cómo hacer una historia clínica?

Si quieres saber cómo realizar una historia clínica aquí te proporcionamos una guía básica sobre cómo hacer una historia clínica paso a paso:

1. Encabezado

• Incluye el nombre completo del paciente.
  Fecha de nacimiento.
  Número de identificación o registro médico (si corresponde).
  Datos de contacto del paciente (dirección, número de teléfono, correo electrónico).
  Nombre del médico o profesional de la salud que está completando la historia clínica.
  Fecha de creación de la historia clínica.

2. Antecedentes familiares

• Describe cualquier enfermedad o afección médica que haya ocurrido en la familia cercana del paciente (padres, hermanos, hijos).
  Esto puede incluir enfermedades genéticas o hereditarias.
• Antecedente médicos ejemplos: problemas del corazón en padres o abuelos, diabetes o hipertensión en padres o abuelos, abuso de sustancias por parte de los padres o abuelos, así como alguna enfermedad inmunodeficiente. 

3. Historial médico

• Enumera cualquier enfermedad o condición médica previa que el paciente haya experimentado, junto con fechas de diagnóstico y tratamientos recibidos.
  Incluye hospitalizaciones previas y cirugías.
  Indica alergias conocidas a medicamentos, alimentos o sustancias ambientales.

4. Historial de medicamentos

• Lista todos los medicamentos actuales que el paciente está tomando, incluyendo nombres, dosis y frecuencia.
  También incluye suplementos, vitaminas y productos de venta libre.

5. Examen físico

• Registra los hallazgos del examen físico actual del paciente, incluyendo signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura) y cualquier hallazgo relevante (por ejemplo, erupciones cutáneas, edema, masas palpables).

6. Resultados de pruebas

• Incluye resultados de pruebas de laboratorio, radiografías, ecografías u otros exámenes médicos relevantes.
  Agrega fechas de las pruebas y las interpretaciones clínicas.

7. Diagnóstico

• Proporciona un diagnóstico o una lista de diagnósticos si es necesario.
  Indica el estado actual del paciente y cualquier plan de tratamiento recomendado.

8. Plan de tratamiento

• Describe el plan de atención médica futuro, incluyendo medicamentos recetados, terapias, cirugías programadas u otras intervenciones médicas.
  Establece las recomendaciones de seguimiento, como citas médicas futuras, pruebas adicionales o cambios en el tratamiento.

Es importante mantener la confidencialidad de la historia clínica del paciente y cumplir con las regulaciones de privacidad de datos en tu área. Además, asegúrate de mantener la historia clínica actualizada a medida que se realicen cambios en la salud del paciente o se realicen nuevas evaluaciones y pruebas.

Historia médica Ejemplo

Esta no es una ficha clínica completa, pues dependiendo de la clínica y de la especialidad, puede variar la información que debe de colocarse.

A continuación, te mostramos un ejemplo de historia clínica (básica) para que sepas cómo realizar una historia clínica, así como un ejemplo de llenado de historia clínica:

Datos personales

Ejemplo de datos clínicos:

• Número de historia: 161181

• Fecha de ingreso: 21 de enero de 2021 

• DNI ó C.I: 15.166.728

• Apellidos: Nouel Navarro

• Nombres: Orlando David

• Edad: 35

• Sexo: Masculino 

• Ocupación: Abogado 

• Fecha de Nacimiento: 17 de diciembre de 1976 

• Estado Civil: Soltero 

• Nacionalidad: venezolano 

• Dirección de residencia: Santa Paula, Caracas. Venezuela.

• Grado de instrucción: bachiller y profesional graduado universitario 

• Motivo de hospitalización: Mareos, vómitos después de comer. Y fuertes dolores de cabeza.

• Enfermedad actual: Paciente masculino (de 35 años de edad) sin antecedentes. Ingresa al área de emergencia, acompañado de 2 familiares (madre y pareja) el día 21 de enero 2021, a las 9:00 pm, por un dolor fuerte de abdomen y estomacal. De inicio súbito y carácter cólico (que no cede al uso de medicamentos antiespasmódicos, ingeridos sin receta médica) como la buscapina.

• El dolor aumentó por ingerir platos de comidas grasosas. Es por ello que, presenta síntomas como: vómitos, náuseas, escalofríos en brazos, ambas piernas y dolor de cabeza, frecuente.

• Personal de guardia en la clínica en ese momento, le realizaron diversos exámenes de laboratorio y estudios como eco abdominal, tomografía de cráneo, rayos x del tórax, entre otros, con el fin de evaluar todos sus órganos. 

Antecedentes del malestar actual

• El paciente (adulto) de nombre Orlando David, cuenta que hace aproximadamente 3 meses, comenzó a sentir malestares de tipo cólico en el estómago, a nivel del abdomen, de baja intensidad (4/10). Informa que dura varias horas. Manifiesta “siento ardor en las paredes de la barriga”.

• No tuvo vómitos imprevistos. Indica que tomó un té de manzanilla caliente para aliviar un poco el dolor, sin embargo en días posteriores reapareció la dolencia.

Antecedentes familiares

• Madre: Viva, adulto mayor de 65 años de edad (estado de salud sana)
  

• Padre: Falleció hace 10 años por la enfermedad cáncer de colon. Padeció unos 3 años con la misma.

Antecedentes personales

• Hábitos: Señala que cada 15 días toma alcohol (copas de vino o tragos de whisky) en reuniones sociales, entre amigos o familiares. Específicamente los fines de semana.

• Cigarrillo o tabaco: niega. No es fumador, ni lo fue en la adolescencia. Indica que nunca le ha llamado la atención unirse a vicios. 

• Drogas: Niega consumo

• El paciente vive con su pareja actual. Mujer, de 33 años de edad. Venezolana, profesional de la administración. Tienen una relación estable de 10 años, con planes a futuro de formar una familia. 

Hábitos fisiológicos

• Alimentación: Realiza las 3 comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena) una sola merienda, por la tarde. 

• Sueño: sufre de insomnio, ocasionalmente 

• Sexualidad: Normal, con pareja estable.

• Ejercicios: practica como deporte fútbol de campo y fútbol sala, desde los 10 años de edad. Por lo tanto, ha sido un deportista activo. Actualmente enseña a un grupo de niños en una escuela especializada y en campamentos durante las vacaciones escolares. 

• Alergias: Informa que es alérgico al polvo. Presenta estornudos recurrentes cuando limpian a su alrededor o arregla su closet de ropa personal. 

Este es sólo un ejemplo de datos clínicos, una historia clínica puede llevar más datos. Este ejemplo de llenado de historia clínica es una guía que esperamos te oriente para complementar tu propio formato de historia clínica.

Software de Gestión de Historias Clínicas

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3. Gestión eficiente: Facilita la organización y gestión de registros médicos, evitando duplicados y agilizando la búsqueda de información relevante.

4. Colaboración interprofesional: Permite compartir fácilmente registros médicos entre diferentes médicos y especialistas, lo que mejora la coordinación de la atención médica.

5. Orden y control: Ayuda a mantener un control detallado de tu clínica a través de una interfaz intuitiva y funciones inteligentes que optimizan la gestión.

6. Protección de datos: Garantiza la seguridad de los datos del paciente, así como la integridad y confidencialidad de la información médica.

7. Cumplimiento normativo: Ayuda a cumplir con las regulaciones y normativas de tu país en materia de protección de datos y estándares de atención médica.

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