Ejemplo de historia clínica

La historia clínica es un documento que realiza el médico internista o especialista de salud para recopilar toda la información y datos de un paciente. En este documento se plasma su evolución clínica y la atención personalizada que recibe por sus manos y parte de los enfermeros. Desde el momento que ingresa al centro asistencial, por un malestar o emergencia de gravedad.

Por lo tanto, es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente. 

En la historia clínica se registra su información íntima y familiar de carácter delicado. En ese sentido, es un documento vital pues en él queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a una conclusión científica y es así donde toma relevancia lo importante que es la exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada. 

En todo caso, como médico o profesional de salud debes saber que es el documento más importante usado para respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones que sufrió el paciente y los costos monetarios de quienes responden por cada persona enferma.

Ejemplo de historia clínica (básica)

A continuación, te mostramos un ejemplo de historia clínica (básica):

• Datos personales

• Número de historia: 161181

• Fecha de ingreso: 21 de enero de 2021 

• DNI ó C.I: 15.166.728

• Apellidos: Nouel Navarro

• Nombres: Orlando David

• Edad: 35

• Sexo: Masculino 

• Ocupación: Abogado 

• Fecha de Nacimiento: 17 de diciembre de 1976 

• Estado Civil: Soltero 

• Nacionalidad: venezolano 

• Dirección de residencia: Santa Paula, Caracas. Venezuela.

• Grado de instrucción: bachiller y profesional graduado universitario 

• Motivo de hospitalización: Mareos, vómitos después de comer. Y fuertes dolores de cabeza.

• Enfermedad actual: Paciente masculino (de 35 años de edad) sin antecedentes. Ingresa al área de emergencia, acompañado de 2 familiares (madre y pareja) el día 21 de enero 2021, a las 9:00 pm, por un dolor fuerte de abdomen y estomacal. De inicio súbito y carácter cólico (que no cede al uso de medicamentos antiespasmódicos, ingeridos sin receta médica) como la buscapina.

• El dolor aumentó por ingerir platos de comidas grasosas. Es por ello que, presenta síntomas como: vómitos, náuseas, escalofríos en brazos, ambas piernas y dolor de cabeza, frecuente.

• Personal de guardia en la clínica en ese momento, le realizaron diversos exámenes de laboratorio y estudios como eco abdominal, tomografía de cráneo, rayos x del tórax, entre otros, con el fin de evaluar todos sus órganos. 

• Antecedentes del malestar actual

• El paciente (adulto) de nombre Orlando David, cuenta que hace aproximadamente 3 meses, comenzó a sentir malestares de tipo cólico en el estómago, a nivel del abdomen, de baja intensidad (4/10). Informa que dura varias horas. Manifiesta “siento ardor en las paredes de la barriga”.

• No tuvo vómitos imprevistos. Indica que tomó un té de manzanilla caliente para aliviar un poco el dolor, sin embargo en días posteriores reapareció la dolencia.

• Antecedentes familiares

• Madre: Viva, adulto mayor de 65 años de edad (estado de salud sana)
  

• Padre: Falleció hace 10 años por la enfermedad cáncer de colon. Padeció unos 3 años con la misma.

• Antecedentes personales

• Hábitos: Señala que cada 15 días toma alcohol (copas de vino o tragos de whisky) en reuniones sociales, entre amigos o familiares. Específicamente los fines de semana.

• Cigarrillo o tabaco: niega. No es fumador, ni lo fue en la adolescencia. Indica que nunca le ha llamado la atención unirse a vicios. 

• Drogas: Niega consumo

• El paciente vive con su pareja actual. Mujer, de 33 años de edad. Venezolana, profesional de la administración. Tienen una relación estable de 10 años, con planes a futuro de formar una familia. 

• Hábitos fisiológicos

• Alimentación: Realiza las 3 comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena) una sola merienda, por la tarde. 

• Sueño: sufre de insomnio, ocasionalmente 

• Sexualidad: Normal, con pareja estable.

• Ejercicios: practica como deporte fútbol de campo y fútbol sala, desde los 10 años de edad. Por lo tanto, ha sido un deportista activo. Actualmente enseña a un grupo de niños en una escuela especializada y en campamentos durante las vacaciones escolares. 

• Alergias: Informa que es alérgico al polvo. Presenta estornudos recurrentes cuando limpian a su alrededor o arregla su closet de ropa personal. 

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