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Expediente clínico: contenido, funciones y requerimientos

Para recibir la mejor atención de salud posible debemos poner a la disposición de nuestros doctores tratantes toda la información sobre nuestras enfermedades pasadas e historial médico. Para facilitar este proceso, los profesionales de la salud manejan un denominado expediente clínico. 

En un expediente clínico se encontrarán documentos con datos personales del paciente, resultados de exámenes anteriores y cualquier tipo de información médica que sea de relevancia. Los expedientes son únicos de cada centro de salud y deberás abrirte uno nuevo en caso que estés visitando una nueva clínica o centro especializado. 

A continuación, te comentamos algunos detalles sobre este documento tan importante: 

¿Qué contiene un expediente clínico? Documentos y consideraciones importantes 

Si bien es de suma importancia que un expediente clínico contenga toda tu información y antecedentes de salud, hay unos puntos obligatorios que debe tener cada expediente para que puedas ser atendido: 

  • Historia clínica: Esto contiene los antecedentes familiares, problemas de salud preexistentes, motivo de la visita, alergias y estado de salud actual. Esto le permitirá al médico tratante tener una idea de la situación con la que está trabajando y saber cuáles son los pasos a seguir. 

  • Resultados de laboratorios y estudios realizados en la institución: Cualquier examen de laboratorio o estudio que haya sido realizado en el centro de salud será guardado en el expediente clínico para establecer un historial. Esto es fundamental ya que en caso que el paciente vuelva a ser ingresado cualquier doctor estará al tanto de sus resultados anteriores y determina si está influyendo en la situación del momento. 

  • Ficha de ingreso: Es un documento que se llena, en la mayoría de los casos, cuando un paciente es ingresado por emergencias. Aquí se establece la fecha de ingreso, causas y datos personales del paciente. 

  • Ficha de indicaciones médicas o evaluación: Este documento debe tener especificado la fecha en la que se realizó, hora y los datos del paciente. En él se deja registro del estado del paciente, los pasos a seguir y servirá para medir la evolución del problema de salud en caso de necesitarlo.

Los documentos necesarios en cada expediente clínico van a variar según las leyes de cada país. Esta materia está regida, generalmente, por los ministerios de salud de cada región, por lo que puede variar.

Sin embargo, en líneas generales, el objetivo del expediente clínico es brindarle la mejor atención posible al paciente, así como proteger a los centros de salud ante cualquier mala práctica originada por la falta de información. 

Usos del expediente clínico 

Sin duda una de las funciones principales de un expediente clínico es aportar al médico toda la información necesaria para tratar a un paciente de la forma más eficiente posible con respecto a tiempo y recursos. Por ejemplo, si al expediente le faltase unos resultados de laboratorio o de estudio, que el paciente ya se realizó, el doctor tendría que mandarlos a repetir costándole tiempo a todos los involucrados y dinero a la persona que está tratando. Cuando se tiene un estricto control sobre los estudios realizados, los resultados y las observaciones médicas este tipo de problema es evitable. 

Otro de los objetivos del expediente es sentar una base sobre la cual está la atención médica esperanza de todos los centros de salud ya sean públicos o privados. Con los documentos requeridos para un expediente médico hay una seguridad de que se pasó por una serie de protocolos estándar que permitirán la atención adecuada de cada paciente. 

Para lograr la mejor atención a los pacientes es fundamental tener un sistema en donde los expedientes médicos estén completos y ordenados según la categoría que se establezca como más cómoda para los trabajadores del centro de salud. Esto evitará confusiones, malos entendidos y pérdidas de tiempo en el futuro. Un software personalizado, por ejemplo, te permite almacenar esta información de manera segura y centralizada, evitando riesgos de pérdida que suelen ocurrir con expedientes clínicos hechos en físico o archivados de manera tradicional.

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