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Historia clínica nutricional

médico

La historia clínica nutricional es un documento que realiza el especialista en Nutrición, para conocer cómo es la alimentación de un paciente, mediante preguntas o interrogatorio durante la consulta. Esto permite determinar sus hábitos, rutina diaria y costumbres a la hora de comer.

En suma, es un documento que reúne datos que son necesarios para la creación de la dieta a suministrar con cálculos de requerimiento calórico. A continuación, te explicamos más al respecto. 

¿Qué incluye una historia clínica nutricional? ¿Por qué se realiza?

En la historia clínica nutricional se le pregunta cuáles son las actividades físicas que realiza, si practica algún deporte exclusivo, si va al gimnasio o hace ejercicios en casa. Además, incluye medición de la presión arterial (Sistólica y Diastólica) e incluye los datos antropométricos de la persona, es decir: su contextura física, talla, peso habitual y el que presenta actualmente.

El mutricionista efectúa una encuesta alimentaria para situar la ingesta de la persona. Debe ser lo más exhaustiva posible, por ello uno de sus métodos más resaltantes es el recordatorio de 24 horas, que consiste en preguntarle todos los alimentos y bebidas ingeridos antes de asistir a la consulta. 

  • Se realiza con medidas totalmente caseras, para evitar sesgos de percepción y unificar criterios. Emplea imágenes de alimentos. 

  • No recoge el consumo habitual, ya que el día anterior a la entrevista puede ser un día de consumo no habitual. 

Finalmente, se llega a un listado de los alimentos que puede ingerir y los que no, de acuerdo a la situación clínica planteada en particular.

  • Patologías: Este punto es importante para suministrar la dieta correcta al paciente. Busca conocer sobre sus antecedentes cardiológicos, gastrointestinales y su metabolismo. 

  • Antecedentes familiares: Se recopila información sobre obesidad hereditaria, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias, apnea del sueño y tiroidopatías.

Si la paciente es de sexo femenino (mujer) en la historia clínica nutricional se le debe preguntar: número de embarazos, abortos e hijos. Peso máximo de los bebés en su día de nacimiento. Asimismo, se pregunta cuál fue su ganancia en kilos durante su estado y luego en post-parto. Si tuvo presencia de diabetes gestacional. 

Para el licenciado en Nutrición también es indispensable saber la historia socio-cultural, el entorno del paciente y algunos elementos socio-económicos como: si es dependiente o no y su capacidad para conseguir alimentos. 

Otros datos como saber si el paciente vive solo, come solo, si sabe cocinar y preparar sus alimentos; o si por el contrario, padece alguna condición de discapacidad que le impida preparar o seleccionar sus alimentos, servirá de ayuda al profesional de salud para darle las indicaciones adecuadas.

Exploración física o Antropometría

En este procedimiento se mide la cintura del paciente en centímetros, el índice de masa corporal (Kg/m²), gasto energético basal (Kcal), talla, peso y tensión arterial. Con esta información se traza el plan dietético a seguir.

Tipos de dietas sugeridas en la historia clínica nutricional

  1. Blando gástrica

  2. Hepatoprotectora

  3. Hipopurínica

  4. Hipohidrocarbonada 

  5. Hipograsa

  6. Bajo colesterol

  7. Para anémicos

  8. Para insuficiencia renal 

Una de las herramientas que no puede faltar en ningún consultorio de nutrición y dietética es el peso, ya que es un buen parámetro para evaluar el estado nutricional de cada persona y que se debe medir (preferiblemente) con una balanza digital bien calibrada. El paciente debe pararse sobre él, apoyado de ambos pies. Mientras menos ropa tenga mejor. Algunos especialistas le entregan antes una bata clínica.

Algunas consideraciones

El objetivo de una evaluación nutricional tiene como finalidad identificar y cuantificar las consecuencias de la malnutrición en el individuo. Además, también busca valorar la morbilidad que presenta y si el paciente se beneficiará de un soporte nutricional.

Actualmente hay varios métodos y herramientas para la historia clínica nutricional, que detectan el riesgo nutricional.

Ejemplo de historia clínica nutricional

Fecha: ______________ 

Datos generales

  • Nombre del paciente: ____________

  • Edad: ______ años

  • Sexo: (M) (F) 

  • Fecha de nacimiento: ________________

  • Estado Civil: _________________

  • Escolaridad: __________

  • Ocupación __________

  • Teléfono: ______________

  • Correo electrónico: ______________

Antecedentes salud / enfermedad 

Problemas actuales Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náuseas Cirrosis: ( ) Otros ______________________________  

Observaciones:

_______________________________________________________  

  • Padece alguna enfermedad diagnosticada: __________________

  • Ha padecido alguna enfermedad importante: _________________

  • Toma medicamentos: ___________ Cuáles: _________________

  • Dosis: _______ Indique si toma laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( )

Antecedentes familiares

  • Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) EC*: ( )

  • Consumo de frecuencia en alcohol_______Tabaco______Café_____

  • Detallar signos clínicos como: cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías 

Indicadores dietéticos

  • Cuántas comidas hace al día: ________

  • Comidas en casa ( )

  • Comidas fuera ( )

  • Horario de comidas

  • Entre semana: _____________________

  • Fin de semana: ____________________

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