Cómo hacer una historia médica pediátrica: TODO lo que necesitas saber

La historia clínica pediátrica, es un instrumento médico legal en el que se registran los antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño. Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente. Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad (en caso de existir). Este instrumento es utilizado para todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas. 

A continuación planteamos la estructura general que toda historia clínica pediátrica debe tener:

Historia Clínica Pediátrica

•   Ficha de Identificación
•   Antecedentes heredofamiliares
•   Antecedentes personales no patológicos
•   Antecedentes personales patológicos
•   Padecimiento actual
•   Interrogatorio por aparatos y sistemas
•   Exploración física
•   Laboratorios realizados
•   Diagnóstico: características generales

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

•   Nombre
•   Edad
•   Sexo
•   Fecha de nacimiento
•   Lugar de residencia
•   Religión
•   Escolaridad
•   Informante : parentesco y escolaridad

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

•   Del Padre
•   De la Madre
•   De los hermanos
•   De los abuelos, tíos y primos
•   Historia económica familiar
•   Clasificación de la familia
•   Padre: ídem.
•   Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
•   Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
•   Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanías.
•   Antecedentes de atópias familiares

 DIAGNOSTICO DE FAMILIA

•   Tipo de Familia:
•   Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
•   Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde.
•   Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al niño.
  
  

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

•   Antecedentes prenatales
•   Antecedentes perinatales 
•   Antecedentes neonatales inmediatos
•   Desarrollo psicomotor
•   Dentición
•   Alimentación
•   Inmunizaciones
•   Habitat e higiene personal
•   Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del

paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad,

complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos

durante el mismo.

•   Perinatales : características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto,

semanas de gestación, donde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde

se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps,

características del líquido amniótico y de la placenta.

•   Respiró y lloró el producto al nacer
•   Cual fue la calificación de Apgar
•   Cual fue la calificación de Silverman
•   Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
  1. bolsa de oxígeno
  2. ventilación asistida con ambú
  3. Intubación
  4. Medicamentos

•   Posnatales:
  •   Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.

 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

• En niñas:
  •  En etapa Escolar y Adolescente, incluir
    •  Edad de inicio de Telarca.
    •  Edad de inicio de Pubarca.
    •  Edad de inIcio de Adrenarca.
    •  Edad de Menarca
  •   Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación)
  • Ciclos Menstruales: Frecuencia
  • Duración
  • Cantidad ( num. toallas promedio/ día)
  • Dismenorrea Si/ No

• En niños:
  •   En varones sería conveniente incluir:
    •   Inicio de Pubarca
    •   Inicio de Adrenarca
    •   Edad de espermaquia

DESARROLLO PSICOMOTOR

•   Desarrollo Psicomotor:
  • Motor fino
  • Motor grueso
  • Lenguaje
  • social adaptativo

DESARROLLO MOTOR FINO, ejemplos:

•   Pinza fina
•   hacer rayas
•   hacer una cruz
•   hacer un triángulo 
•   hacer un cuadrado
•   hacer un rectángulo
•   hacer un rombo
•   Escribe palabras

DESARROLLO MOTOR GRUESO

•   Sostén cefálico 3 meses
•   Rodamiento 5 meses
•   Sedestación con ayuda 5 meses
•   Sedestación solo 6 meses
•   Gateo 8-10 meses
•   Bipedestación 12-15 meses
•   Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
•   Brincar en dos pies 2 años
•   Subir y bajar alternando los pies 4 años
•   Brincar en un pie 4-5 años

LENGUAJE

•   Sonidos guturales
•   Monosílabos
•   Bisílabos
•   Frases de 3 palabras
•   Lenguaje fluido de más de 3 palabras
•   Comprensión de cosas abstractas
•   Pronunciación de la R y S

SOCIAL-ADAPTATIVO

•   1ra. Agustia de separación
•   2da angustia de separación
•   Juego en paralelo
•   Juego en grupo
•   Relación con sus compañeros y familares
  
  

ALIMENTACIÓN

•   Seno materno: cuanto tiempo
•   Aglactación: como se inició
•   Integración dieta familiar
•   Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)

DENTICIÓN

•   Inicio de la dentición
•   Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
•   Cuántas piezas dentarias tiene?
•   Ha tenido caries previamente?
•   Ha usado algún aparato de ortodoncia?

HÁBITAT

•   Condiciones de la habitación,
•   Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta.
•   Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada.
•   Cuántas personas viven ahí?
•   Convivencia con animales 

HIGIENE

•   Cada cuándo se baña?
•   Cada cuando se cambia de ropa
•   Lavado de dientes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

•   Edad del padecimiento
•   Tipo de padecimiento
•   Evolución
•   Complicaciones

  Ejm: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía, ameritó hospitalización 2

semanas, posteriormente evolución satisfactoria.

•   Traumáticos, alérgicos y transfusionales

PADECIMIENTO ACTUAL

•   Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Ejm:
•   Inicia hace 2 meses con:
  •   Edema...........2meses
  •   Disnea...........1 semana
  •   Tos------------2 días
•   Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas,

incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

•   Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometría, medición de

fontanela anterior.

•   Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC.
•   signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

INSPECCIÓN GENERAL

Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta,

expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de

respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente está

acompañado.

PIEL Y FANERAS

•   Coloración, humedad, sensibilidad
•   temperatura local y generalizada
•   erupciones, descamaciones, ulceraciones
•   cicatrices, edema, nódulos, equimosis
•   hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas
• Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
• Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.
• Distribución anormal del tejido linfático: tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpación.

CABEZA

•   Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo,forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas. Craneotabes, anomalías óseas otras.
•   Asimetría facial, debilidad muscular 
•   Cefalohematoma
•   Hematoma Subgaleal
•   Fractura parietal con hundimiento

OJOS

•   Agudeza visual, nistágmus, parálisis.
•   Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión).
•   Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
•   Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
•   Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.

OÍDOS

•   Agudeza auditiva
•   Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño).

NARIZ

• Naríz: Mucosa ( coloración, ulceraciòn, costras hemàticas. Secreción (caracteristicas).
• Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes.
•   Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).
•   Paladar: integridad y aspecto.
•   Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.

BOCA

• Mucosa bucal
  •   color
  •   humedad
  •   lesiones ulcerosas
  •   petequias
• Lengua
  •   tamaño
  •   inflamación
  •   saburral
  •   frenillo
  •   tumoraciones
• Amígdalas
  •   hiperemia
  •   hipertróficas
  •   edema
  •   úlceras
  •   exudado
  •   pseudomemebranas
  •   abscesos

CUELLO

•   Forma y tamaño
•   edema
•   dolor a la palpación
•   flexibilidad
•   posición de la tráquea
•   tiroides( tamaño, consistencia y desplazamiento)

TÓRAX

•   Tamaño
•   forma
•   simetría 
•   movimientos
•   tipo de respiración
•   FR
•   percusión y VV

CORAZÓN

•   FC
•   localización de latido
•   Ruidos cardiacos
•   soplos
•   cardiomegalia
•   arritmia etc
•   parálisis del diafragma

ABDOMEN

•   reflejos cutáneos
•   hernias
•   cicatriz umbilical.
•   volumen
•   Forma
•   Peristalsis
•   localización
•   dirección del moviendo
•   Hiperestesia
•   tono muscular
•   dolor superficial o profundo a la presión
•   Hígado
•   tamaño
•   consistencia
•   dolor
•   Bazo
•   riñón
•   vejiga
•   tumoraciones : localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor

EXTREMIDADES

•   Deformidades congénita: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott, equino varo, acondroplasia etc.)
•   Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
•   Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad

GENITALES

•   Deformidades
•   hernias
•   Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
•   Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación , tumores, cordón espermático, varicocele.
•   Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.
•   Evaluar Tanner

ANO RECTAL

•   Atresia
•   Físuras
•   condilomas
•   prolapso rectal
•   eritema perianal
•   absceso perianal
•   aspecto
  
  

VASCULAR PERIFÉRICO

•   Características del pulso 
•   Variación de una extremidad a otra
•   Cambios de coloración de la piel
•   Pulso
•   Tensión arterial (brazalete apropiado
•   Llenado capilar

NEUROLÓGICO

•   Estado mental
•   Nivel de conciencia
•   cooperación
•   orientación (tiempo, lugar y persona)
•   Actitudes o movimientos anormales
•   Memoria
•   reflejo de moro
•   irritabilidad
•   grito cefálico
•   reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución
•   Lenguaje
•   Perímetro cefálico
•   Memoria
•   reflejo de moro
•   irritabilidad
•   grito cefálico
•   reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución
•   Lenguaje
•   Perímetro cefálico

PARES CRANEALES

  I Olfatorio: se explora en casos especiales

  II Optico: campos visuales, fondo de ojo.

  III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo

consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis

  VI Motor, estrabismo convergente

  VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua

  VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia

  IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.

  XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio

  XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.

REFLEJOS

•   Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus

aquiliano.

•   Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.

COORDINACIÓN

•   Prueba dedo nariz
•   Movimientos alternos rápidos
•   Prueba talón rodilla tibia
•   Pie del paciente a índice del examinador
•   temblores y disimetría.
  
  

FENÓMENOS AUTONÓMICOS

•   Áreas de resequedad
•   hipersudoración
•   Uniformidad de temperatura
•   Reflejo cilioespinal

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

•   Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.
•   Movimientos voluntarios 
•   debilidad
•   rigidez
•   tono muscular
•   fuerzo muscular

MUSCULAR

•   Espasticidad
•   movimientos involuntarios
•   mioclonias,
•   movimientos atetósicos
•   fasciculaciones
•   coreicos
•   tics, convulsiones
•   dolor , temperatura y tacto

COLUMNA VERTEBRAL

•   Signos meníngeos
•   rigidéz de nuca
•   kernig
•   brudzinski cefálico y contralateral
•   curvas normales
•   espasmos musculares
•   Flexiones
•   opistótonos
•   mielomeningocele
•   escoliosis
•   xifosis
•   quiste pilonidal

Es importante tener en cuenta que algunos de estos datos se pueden recolectar en las clínicas en la primera visita del niño a consulta, y otros o la gran mayoría de ellos, se van registrando a medida de que el control avanza en el tiempo. También hay características y desarrollos que el médico debe ir siguiendo dependiendo de la edad del infante; en todo caso lo más importante es llevar un control estricto de las consultas, tratamientos, enfermedades y crecimiento del niño, así al momento de que surja alguna enfermedad o condición, los médicos que atienden el padecimiento puedan conocer el historial clínico sin contratiempos.