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Formato para historia clínica

La historia clínica es un documento esencial para que los médicos y profesionales de la salud lleven un control de los pacientes que atienden, sea cual sea la especialidad en la que se desempeñan. Contiene toda la información o un breve resumen de las prácticas que le realizaron. Por lo tanto, es una herramienta muy valiosa, que guarda el historial de cada persona sobre su estado y evolución. 

Comienza con el primer episodio de salud o enfermedad en el que se atiende y examina al paciente, en una clínica privada o centro asistencial público. Se le hace un interrogatorio con preguntas lógicas y ordenadas, para investigar todos los hechos, circunstancias que han ocurrido en torno a su salud, en sus años de vida. ¡Solicita una demo gratuita del software que simplificará tu día a día!

Su finalidad primordial es recopilar todos los datos para así determinar cuál será el procedimiento y diagnóstico más adecuado para tratar su dolencia, que lo lleve a una pronta mejoría o recuperación paulatinamente, dependiendo del caso. Es importante que toda historia clínica cuente con el formato adecuado para su adecuado archivo. A continuación, te explicamos más al respecto:

Ejemplo de formato para historia clínica

Aquí te mostramos un formato para historia clínica (básico) que te servirá para recoger datos más importantes de los pacientes y que ayudarán para analizar su recorrido médico. 

Ficha de Identificación.

Nombre: ____________________________

Apellidos: _____________________________

Registro núm. _______________________________________________________

Sexo__________   Edad_____________  Cuarto________  Sala_______

Ocupación / Profesión: 

________________________________________________________

Motivo de la consulta:

_________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos. (Debe decir los antecedentes de importancia clínica. Tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración).

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___

Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____

Medicamentos: ____________________________________________ 

Especifique: _________________________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (Indicar todo lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración.  Antecedentes sexuales del paciente)

Alcohol: ________________________________________________

Tabaquismo: ____________________________________________

Drogas: ________________________________________________

Inmunizaciones: _________________________________________

Otros: __________________________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre:   Vivo   Si____     No____

Enfermedades que padece: _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Madre: Viva   Si____  No____

Enfermedades que padece: ________________________________________

________________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______   Vivos _____

Enfermedades que padecen: ______________________________________

________________________________________________________________

Otros: 

Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarquía _________  Ritmo ____________  F.U.M.______________

G____         P_____          A______        C_______     I.V.S.A ______________

Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______  No _______

¿Cuáles? ________________________________________

_________________________________________________

Enfermedad actual del paciente

_________________________________________________

Exploración física.

Signos Vitales. T.A._____ (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______

Cabeza y Cuello __________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Tórax __________________________________________________

Abdomen

________________________________

Extremidades

_______________________________________

Neurológico y estado mental

____________________________________________________________

Laboratorio

Estudios de Imagen

Otros: 

Lista de Problemas. (Tratar de orientar el proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos  por una sola entidad. Por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de síndrome dispéptico, pérdida de peso, todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema)

Activo / Inactivo

1.-______________________

2.-______________________

3.-______________________

4.-______________________

5.-______________________

6.-______________________

7.-______________________

La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y al motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.

Exámenes complementarios: __________________________________

Diagnóstico: _________________________________________________

____________________________________________________________ 

Plan Terapéutico: ________________________________________

Nombre, apellido y cédula del médico tratante: ________________________________________

Conclusiones sobre el formato para Historia Clínica 

  • Sirve como instrumento para planificar la atención del paciente y contribuye para que sea continua.

  • Es un medio de comunicación entre el médico y el personal de salud, que contribuye a la atención del paciente.

  • Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y el tratamiento del paciente e información para usos de investigación y docencia.

  • Contribuye al Sistema de Información, provee datos para la programación, control y evaluación de actividades de salud a nivel local, regional y nacional.

  • Sirve de base para el estudio y la evaluación de la calidad de la atención prestada al paciente.

  • Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo médico.

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