La historia clínica es una recopilación de informaciones que hace un especialista de salud sobre un paciente, con el fin de conocer su estado actual. Para ello, realiza un interrogatorio, exámenes físicos y estudios de laboratorio. Y es así como agrupa todos los datos pertinentes para atender correctamente a las personas que acuden a su consultorio, en busca de una mejoría y del tratamiento adecuado.
Este registro de la entrevista, se une a los apuntes de enfermería y el médico llega a las conclusiones. Seguro te preguntarás ahora ¿Cómo se hace? ¿Cuáles son las partes de una historia clínica? Y es lo que vamos a explicar a continuación:
Formato del expediente clínico
La historia clínica es un documento médico que agrupa información, datos personales y registros del estado de salud de un paciente.
Incluye antecedentes médicos, ficha de identificación, exámenes de laboratorio, notas médicas y otros registros relevantes. Este conjunto de documentos debe mostrar los antecedentes, diagnóstico, tratamiento y evolución clínica del paciente.
Es una herramienta importante para los profesionales de la salud y debe cumplir con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud de cada país. Por ejemplo, en México, se establece en la Norma 004 y Norma 024 lo que deben llevar estos documentos médicos en la la Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012 y NOM-004-SSA3-2012 para el correcto cumplimiento de lo que regula COFEPRIS.
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Partes de la historia clínica
- Información de identificación
- Razón de la consulta
- Antecedentes de la enfermedad actual
- Antecedentes relevantes como hábitos tóxicos, fisiológicos, enfermedades de la infancia, antecedentes familiares, entre otros.
- Historia clínica y examen físico
- Estudios complementarios de laboratorio
- Diagnóstico
- Información sobre la evolución clínica de la enfermedad
- Prescripciones médicas
- Tratamiento farmacológico
- Plan médico y planificación de cuidados
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Identificación y datos del paciente
En este punto se debe indicar quién es la persona que acude a la consulta. Sus nombres y apellidos completos, cédula de identidad y edad.
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Motivo de la consulta
Describe por qué el paciente acude a la cita con el especialista. Cuál es la dolencia que presenta, el malestar que siente en ese momento o sintió en días anteriores. Especificando la parte del cuerpo que está convaleciente. Debe explicar brevemente la problemática, para así llegar al diagnóstico y determinar los próximos pasos, que puede implicar referir a otro médico.
Responder el cuándo inició, cómo inició, de qué manera se ha desarrollado la patología. Si ha recibido algún tratamiento y su eficacia hasta el momento de la consulta.
Enfermedad actual
Es una de las partes de la historia clínica más importantes. Fundamental, porque aquí se explica los síntomas que ha presentado la persona. Todo lo ocurrido se anota de forma organizada. Luego, el médico estudia lo que tiene y deja constancia en la ficha (que debe estar correctamente identificada) incluyendo aquellas manifestaciones que también debió notarse y aún no aparecen.
El relato tiene que estar bien preparado, separado por párrafos y ser fácil de entender.
Antecedentes médicos del paciente
Es el historial de su salud. Y se organiza dependiendo de su naturaleza.
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Antecedentes mórbidos: El paciente debe contar otras afecciones, traumatismos, operaciones que le han hecho durante sus años de vida.
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Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menciona si tuvo embarazos, sus períodos menstruales, si toma anticonceptivos, entre otros.
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Antecedentes epidemiológicos: comprende toda información sobre las condiciones socioeconómicas del paciente. Describe dónde vive, en qué condiciones se encuentra el techo, piso, paredes. Con cuántas personas vive. En ella hay que exponer todas las condiciones socio-sanitarias que pueda representar un riesgo para la salud del paciente.
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Hábitos del paciente: Informar lo que hace y consume diariamente. Bebidas que toma, si es adicto al alcohol o bebe en reuniones sociales moderadamente. Si es fumador. Asimismo, debe incluir su rutina de alimentación.
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Medicamentos: El paciente tiene que decir cuáles son los medicamentos que está tomando regularmente. En qué cantidad, sus nombres. Si previo a la consulta necesitó ingerir uno de ellos.
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Alergias presentes: Son muy significativas, ya que pueden tener como consecuencias muchos problemas para el paciente.
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Antecedentes sociales: En este punto se estudian temas personales del paciente que facilitan conocerlo mejor. Para evaluar y a su vez entender cómo la enfermedad afecta a la persona y qué ayuda podría llegar a requerir en el ámbito familiar, laboral y amistoso.
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Antecedentes familiares: Se plasman afecciones que presenten o hayan manifestado familiares muy cercanos, ya que puede haber una alta probabilidad de heredarlas.
Inmunizaciones
Aquí se anexan las vacunas con las que el paciente ha completado su Exploración complementaria
El personal médico debe incluir los resultados de los estudios para clínicos realizados en apoyo al diagnóstico del paciente. Pueden ser exámenes de laboratorio, electrocardiogramas, pruebas por imágenes como radiografías o especiales por patologías, esquema de vacunación o su ficha de las mismas.
Tratamiento
Es el plan de ejecución de acciones farmacológicas, quirúrgicas o mecánicas, que el personal de salud presume la viabilidad de la sanación y curación del paciente o el alivio de los síntomas.
En conclusión, podemos decir que las partes de la historia clínica comprende cinco componentes principales y son:
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Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
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Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
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Diagnóstico.
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Pronóstico.
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Tratamiento.
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