El formato de la historia clínica psicológica contiene la información necesaria para que el especialista conozca de antemano alguna patología antes de llegar a un diagnóstico.
Conocer los antecedentes del paciente es necesario en cualquier área de la medicina, desde la odontología hasta la psicología, pasando por todas las demás especialidades. En la psicología, por su parte, parte del código ético de esta profesión consiste en tener un registro de la información de cada paciente a través de la historia clínica psicológica. La importancia radica en manejar de antemano algún antecedente que deba saber el profesional de la salud para tener una mejor idea del contexto, las relaciones familiares y las patologías previas.
Formato de historia clínica psicológica
La historia clínica psicológica siguen un formato que varía de acuerdo con el centro de salud, pero en general contiene los siguientes datos:
-
Información personal: nombres y apellidos, fecha de nacimiento, edad, domicilio, grado de instrucción, estado civil, número para comunicarse en caso de emergencia, número de un documento de identificación.
-
Información de uso interno de la clínica: fecha y número de historia psicológica.
-
Motivo de consulta: ansiedad, depresión, falta de confianza en sí mismo, conductas adictivas, cambios de humor drástico, problemas en el trabajo, entre otras razones que puedan afectar el desempeño diario del paciente.
-
Historia de la enfermedad: cuándo empezó a sentir los primeros síntomas, si es un cuadro que ya había experimentado con anterioridad o es nuevo, en qué momento del día y bajo qué circunstancias siente que los síntomas empeoran.
-
Antecedentes psicológicos familiares: si algún familiar directo ha desarrollado alguna enfermedad mental. Se pregunta por los padres, los hermanos, los abuelos, los tíos, los abuelos.
Formato de ficha clínica psicológica de acuerdo al motivo de consulta
Dependiendo del motivo de la consulta, también se puede preguntar por los siguientes aspectos:
-
Escolaridad: cuáles fueron las habilidades alcanzadas en las diferentes etapas educativas, el preescolar, la escuela y el bachillerato. Y, si aplica, la universidad u otros institutos técnicos.
-
Comportamiento: es pertinente conocer cómo era la actitud del paciente durante esos años. Si era agresivo, desadaptado, distraído, indiferente, desobediente, resistente o incomunicativo.
-
Rutina: cuáles son las actividades diarias que realiza el paciente en su rutina. Si las lleva a cabo por sí solo o necesita ayuda al momento de ir al baño, vestirse o transportarse.
Diagnóstico y plan de acción en la ficha clínica psicológica
De parte del especialista, queda rellenar el apartado sobre el diagnóstico y un plan de acción para solucionar esa patología:
-
El diagnóstico: consiste en el proceso de identificación de la enfermedad por medio de los signos que manifiesta el paciente, que se recogen precisamente por medio de la historia clínica psicológica y el triaje, es decir, la primera consulta que realizan en el centro para poder manejar con efectividad el flujo de pacientes. Ahora bien, la etapa de triaje la realizan generalmente en los centros donde el número de pacientes supera los recursos (materiales y humanos). En otras clínicas menos demandadas, se obvia el proceso de triaje y se pasa directo a la primera consulta.
-
Plan de acción: una guía diseñada para motivar y estimular al paciente hasta que pueda alcanzar los objetivos de la terapia en un tiempo determinado por el especialista. Este puede incluir cambios en la rutina de la persona: despertarse en la mañana, estirarse, hacer ejercicio, desayunar y salir a tiempo al trabajo, sin postergar alguna de esas tareas con el fin de crear una rutina. Cuando no hay un plan, la persona tiende a divagar y se mantienen los comportamientos por los que acudió en primer lugar al psicólogo. En caso de que el plan de acción no sea efectivo, el especialista evaluará otras opciones y añadirá esa nueva entrada en la historia clínica psicológica del paciente.
Software para la gestión de la historia clínica psicológica
Los psicólogos que trabajan con softwares personalizados confiesan sentirse más cercanos a los pacientes gracias al uso de estas tecnologías y, además, con la seguridad de prestar un servicio óptimo que se responde a las exigencias de su profesión.
Los softwares personalizados, por ejemplo, permiten ordenar y guardar este registro en sistema ajustado a las necesidades del consultorio psicológico. En la actualidad el papel no es el único medio para crear una historia, ahora hay una variedad de softwares de gestión de historia clínica psicológica que se adaptan a las necesidades del centro médico o el consultorio. Cada uno varía en sus beneficios.
Los más completos incluyen una plataforma en la nube para almacenar toda la información de los pacientes en un mismo lugar, por supuesto de forma accesible y segura. Desde AgendaPro te ofrecemos una alternativa para tu negocio que, además de reunir la información de forma centralizada de la historia clínica psicológica, te permite anexar otros documentos importantes aparte de la historia en sí: hablamos de los resultados de exámenes, récipes u otros diagnósticos. De esta forma, logras mejorar los niveles de organización del centro. Ya no habrá papeles archivados incorrectamente u otros extraviados porque todo tendrá su respaldo en un archivo digital eficiente.
Además, la gran ventaja es que no dependes de la presencialidad para revisar alguna de estas historias porque, al estar en la nube, las puedes chequear en cualquier lugar y a cualquier hora.
Igualmente, contribuyes con los objetivos de sustentabilidad porque vas a disminuir el uso de insumos de papelería (hojas, tinta y carpetas) y reduces el espacio físico de almacenamiento. Estos programas cumplen con la legislación de tu país para evitar problemas de esta índole a futuro.
¡Optimiza el formato de tus historias clínicas psicológicas con nuestra herramienta y lleva tu negocio al siguiente nivel!
También te podría interesar:
¿Y tú qué opinas? ¡Déjanos aquí tus comentarios!